糖尿病細小血管合併症 茅ヶ崎市の糖尿病専門医が解説
茅ヶ崎市のやまもと内科クリニック
糖尿病専門医、総合内科専門医の院長が診察しております
糖尿病細小血管合併症（糖尿病の細い血管の合併症）
糖尿病細小血管合併症(糖尿病の細い血管の合併症)には糖尿病性網膜症、糖尿病性腎症、糖尿病性神経障害の3つがあります。
- 糖尿病性網膜症
- 糖尿病性腎症
- 糖尿病性神経障害
糖尿病の３大合併症と呼ばれています。
糖尿病性網膜症
目の奥の網膜の障害です。
成人になってからの失明の原因の第二位が糖尿病性網膜症です。
毎年、約3,000人の方が、失明しています。
糖尿病性網膜症の病期
糖尿病性網膜症は、正常、単純網膜症、増殖前網膜症、増殖網膜症と進行していきます。
糖尿病性網膜症がおこると、網膜の血管に小さなこぶができたり、出血が起こったりします。また、白い斑点が見られることもあります。
さらに糖尿病性網膜症が進行すると、眼の硝子体と呼ばれるところに出血したり（硝子体出血）、網膜剥離を起したりして視力が低下します。
単純性網膜症の段階でも、黄斑部と呼ばれる視力の維持のために重要な部位がむくむと（黄斑浮腫）、視力が低下します。
しかし、糖尿防性網膜症は初期だけでなく、増殖前網膜症、増殖網膜症と進行しても、自覚症状がないことが多く、黄斑浮腫、硝子体出血、網膜剥離が起こってはじめて視力の低下を自覚します。
視力に変化がなくても、糖尿病性網膜症は進行しているのです。
糖尿病網膜症が進行していないかどうか調べる検査が眼底検査です。
眼底検査
目の奥の網膜（眼底）を調べる検査です。糖尿病性網膜症がおこると、網膜の血管に小さなこぶができたり、白い斑点（白斑）、出血が起こったりします。
このような網膜の変化を、眼底カメラや眼底鏡で調べる検査が眼底検査です。 必要に応じて、造影剤を用いた、蛍光眼底造影というより詳しい眼底検査をすることもあります。
糖尿病性網膜症が起こっても初期の段階では、ほとんど症状がありません。網膜や硝子体に出血が起こると、出血の具合によっては、ある日、突然視力が低下することがあります。
そのようなことがないように、網膜症がなくても、半年〜１年に１回は眼底検査を受けましょう。血糖値が悪い時期は、もう少し、頻繁に眼底検査を受けましょう。
網膜症を認める場合は、進み具合により、１〜２ヶ月に１回、３〜６ヶ月に１回など眼底検査が必要になります。
視力に全く問題がなくても、定期的に眼底検査を受けることが大切です。
| 眼底検査を受ける時期、頻度 | |
|---|---|
| 糖尿病と診断されたとき | 糖尿病と診断されたときに眼底検査が必要。 その後、３ヵ月後、６ヵ月後に眼底検査が必要になります。 血糖値が高い場合は、もう少し頻繁に眼底検査が必要になります。 |
| 糖尿病性網膜症がない場合 | 半年から１年に１回の眼底検査が必要。 血糖値が高い場合は、もう少し頻繁に眼底検査が必要になります。 |
| 初期の糖尿病性網膜症の場合 | ３〜６ヶ月に１回の眼底検査が必要になります。 |
| 糖尿病性網膜症が進んでいる場合 | １〜２ヶ月に１回の眼底検査が必要になります。 |
糖尿病性網膜症の治療
糖尿病性網膜症の進行を防ぐには、正常や単純網膜症の時は、血糖のコントロールや血圧のコントロールが重要です。特に血糖コントロールが重要です。
増殖前網膜症、増殖網膜症の場合は、血糖、血圧のコントロールだけではなく、眼科での治療が必要です。
眼科では、抗VEGF抗体という薬の注射、レーザー光凝固術、硝子体手術などの治療法があります。
内科で糖尿病の治療を行い、定期的に眼科で必要な検査、治療を受けると、失明に至ることはあまりありません。
怖いのは、症状がないからと眼底検査を受けず、症状が出て眼科を受診し、網膜症がかなり進行していたときです。
糖尿病性網膜症を防ぐためには、血糖値、血圧をコントロールするだけではなく、視力に全く問題がなくても定期的に眼科を受診し眼底検査を受け、必要に応じて眼科の治療を受けることが大切です。
糖尿病性腎症
腎臓は体の老廃物を、尿として出す臓器です。その他、体の水分量の調整、電解質の調整、血圧の調整をしたり、赤血球を作るのを助ける作用があります。高い血糖値が続くと、腎臓がやられてしまい、老廃物を体の外に出すことができなくなったり、水分の調整がうまく行かなくなり、むくんだり、血圧が上がったりします。
糖尿病性腎症は尿検査（尿蛋白、尿アルブミン）、血液検査で調べます。
尿検査
糖尿病性腎症も初期のうちは自覚症状がほとんどありません。症状が出るのは、糖尿病性腎症がかなり進んでからです。糖尿病性腎症が発症すると、自覚症状がなくても、尿中に蛋白質が漏れてくるようになります。
尿検査を行い、尿蛋白、尿アルブミンを調べると、糖尿病性腎症の有無がわかります。
糖尿病性腎症を早期発見するためには、尿検査を定期的に受けることが重要です。
通常の尿検査に加えて、尿中アルブミン排泄量を調べることにより、糖尿病性腎症を早期に見つけることができます。
尿中アルブミン排泄量は３０未満が正常です。尿中アルブミン排泄量30-299が微量アルブミン尿です。
| 正常 | 微量アルブミン尿 | 顕性アルブミン尿 | |
|---|---|---|---|
| 尿中アルブミン排泄量 | 30未満 | 30～299 | 300以上 |
尿中アルブミン排泄量を測定し、３回中２回以上微量アルブミン尿が確認されれば、早期腎症（初期の段階の糖尿病性腎症）と診断されます。
この段階では、通常の尿検査では、尿蛋白は（-）～（±）になり、糖尿病性腎症が発症したことがなかなかわかりません。
糖尿病性腎症を早期に発見するためには、通常の尿検査だけではなく、尿中アルブミン排泄量を調べることが大切です。
また、糖尿病では、膀胱炎などの尿路感染症が起こることが多いです。尿路感染症により、糖尿病性腎症がすすんだり、血糖コントロールが悪化したりします。尿路感染症も尿検査で診断できます。
従って、受診時には尿検査を受けることが望ましいです。
血液検査
糖尿病性腎症で、腎臓の機能が悪くなると、血液中のクレアチニン（Cr）という物質が高くなります。血液検査でクレアチンを調べることで、腎臓の機能がわかります。
血液中のクレアチニン（血清クレアチニン）と年齢、性別を用いて、eGFRという腎機能を推定する値が計算できます。腎機能が低下すると、eGFRが低下していきます。eGFRが60を下回ると腎機能が低下していると考えられ、eGFRが30を下回ると高度に腎機能が低下しています。糖尿病性腎症では、eGFRが30を下回ると、 第4期（腎不全期）となります。eGFRについての詳細は、eGFRと腎機能を御覧下さい。
糖尿病性腎症では、血液中のクレアチニンが上昇する前に、尿中に蛋白が出ます。糖尿病性腎症を初期のうちに見つけるためには、血液検査とともに、尿検査、特に、尿中アルブミン排泄量を検査しておくことが大切です。
糖尿病性腎症の病期
糖尿病性腎症の進行具合（病期）は、尿アルブミン値、尿蛋白値、GFRにより、下記のように分類されています。
糖尿病性腎症の初期には微量アルブミン尿を認め、徐々に蛋白尿が増えていき、それに伴い、徐々に血清クレアチニンが増加（GFRが低下）し、腎不全、透析に至ります。
| 病期 | 尿アルブミン値（mg/gCr）あるいは、尿蛋白値（g/gCr） | GFR(eGFR) |
|---|---|---|
| 第1期（腎症前期） | 正常アルブミン尿（30未満） | 30以上 |
| 第2期（早期腎症期） | 微量アルブミン尿（30-299） | 30以上 |
| 第3期（顕性腎症期） | 顕性アルブミン尿（300以上）あるいは、持続性蛋白尿（0.5以上） | 30以上 |
| 第4期（腎不全期） | 問わない | 30未満 |
| 第5期（透析療法期） | 透析療法中 |
糖尿病性腎症の治療
糖尿病性腎症が起こるのを防いだり、進行するのを防ぐためには、血糖値をコントロールすることが重要です。
血圧のコントロールも同じくらい大切です。血圧は130/80mmHg未満を目標にします。蛋白尿が1ｇ/日を超えている場合は、125/75mmHg未満を目標にします。
アンギオテンシン変換酵素阻害薬（ACE阻害薬）やアンギオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）という降圧薬で高血圧の治療をすると、尿アルブミンや蛋白尿の増加を抑えて、腎機能の低下を抑えることができます。
脂質異常症のある方は、脂質異常症の治療もします。
必要に応じて、食事の塩分制限、タンパク質制限、カリウムの制限を行います。
微量アルブミン尿の段階（第２期、早期腎症期）で適切な治療を行うと、アルブミン尿が出なくなる可能性があります。
糖尿病性腎症が進んで、腎臓の機能が落ちると、人工透析が必要になる場合もあります。
毎年、約16,000人の方が新たに人工透析を始めています。糖尿病性腎症は、透析を始める原因の第一位になっています。
アルブミン尿とGFRの低下は、腎機能の低下を示すだけではなく、狭心症、心筋梗塞、脳卒中の発症と関連しています。糖尿病性腎症を早期発見し、治療することは、腎不全、透析に至るのを防ぐためだけではなく、狭心症、心筋梗塞、脳卒中を防ぐためにも大切です。
糖尿病の細小血管合併症で起こる腎臓の合併症は、糖尿病性腎症（Diabetic Nephropathy）と呼ばれています。
糖尿病性腎症では、微量アルブミン尿が出て、徐々に蛋白尿が増えていき、それに伴い、徐々に血清クレアチニンが増加し、腎不全になります。先に微量アルブミンが出始めて、その後、血清クレアチニンが上昇してきます。
しかし、糖尿病の人で腎機能が悪くなる時に、このような経過をたどらないケースが増えてきて、最近、糖尿病性腎臓病（Diabetic Kidney Disease（DKD））という概念が出てきました。
糖尿病性腎臓病（DKD）は、糖尿病の人で腎機能が低下した場合を指す用語です。糖尿病性腎臓病（DKD）には、糖尿病性腎症（Diabetic Nephropathy）も含まれると考えられていますが、2018年現在、まだ詳細な定義は決まっていません。糖尿病性腎臓病（DKD）には、糖尿病の他に加齢に伴う動脈硬化などが加わり、腎臓が悪くなるケースなどが含まれます。
糖尿病性腎臓病では、尿蛋白が増えてから、血清クレアチニンが上昇するのではなく、先に血清クレアチニンが上昇するケースもあります。
糖尿病性神経障害
糖尿病性神経障害は、糖尿病による神経の障害です。
糖尿病３大合併症のうち、一番早く発症することが多いです。
足のしびれ・異常感覚・痛み、胃のもたれ、がんこな便秘、下痢、尿の出が悪い、ＥＤ（勃起障害）、立ちくらみなどの症状があれば、糖尿病性神経障害の可能性はありますが、これらの症状は、糖尿病性神経障害以外の病気でも起こることがよくあります。
神経には感覚神経、自律神経、運動神経があります。それぞれの神経が障害されることにより、さまざまな症状が出てきます。
- 感覚神経障害
- 自律神経障害
- 運動神経障害
感覚神経の障害
感覚神経の障害により、足のしびれ、異常感覚、痛みなどがおこります。最初は、足の先、裏側からおこり、徐々に足の上のほうに症状が出てきます。 眠れないほどの強い痛みが起こることもありますが、逆に感覚がなくなってしまうこともあります。
感覚がなくなっていると、足に傷ができていても気がつかずに、傷がひどくなり、潰瘍や壊疽（えそ）まで進んでしまうこともあります。潰瘍や壊疽を防ぐためには、足をよく見て、清潔に保つことが大切です。
自律神経の障害
胃のもたれ、がんこな便秘、下痢、尿の出が悪い、ＥＤ（勃起障害）、起立性低血圧（立ちくらみ）などがおこります。通常は昼間と比べ夜間は血圧が下がりますが、夜間も血圧が下がらない夜間高血圧になることもあります。
運動神経の障害
顔面神経麻痺や目の動きを司っている動眼神経、滑車神経、外転神経の麻痺が起こります。
糖尿病性神経障害を調べる検査
アキレス腱反射
糖尿病性神経障害が起こると、アキレス腱反射が低下したり、反射がでなくなります。
振動覚検査
物が振動しているのを感じることができるかどうかの検査です。糖尿病性神経障害では、物の振動を感じにくくなります。
呼吸心拍変動係数
心電図を使って、自律神経の働きを調べる検査です。
糖尿病性神経障害の治療
糖尿病性網膜症、糖尿病性腎症と同様に、糖尿病性神経障害の発症、進行を防ぐためには血糖コントロールが大切です。
早期の糖尿病性神経障害の場合、血糖のコントロールで症状が改善することがあります。
ビタミンB12やアルドース還元酵素阻害薬（エパルレスタット、キネダック）を使用することもあります。
下肢の激しい痛みがある場合（有痛性神経障害）は、不整脈の治療薬のメキシレチンや、神経の伝達を抑える薬を使って症状を和らげます。
HbA1cが10％以上と血糖コントロールが悪い状態から、急速に血糖値を下げると治療後神経障害といわれる、激しい痛みが起こる場合があり、注意が必要です。
糖尿病細小血管合併症を防ぐには
糖尿病細小血管合併症（糖尿病３大合併症）を防ぐには、血糖値を良好にコントロールしておくことが最も大切です。ヘモグロビンA1cを7.0％未満に維持しておくと、糖尿病３大合併症は、かなり防ぐことができます。糖尿病性腎症を防ぐためには、良い血圧を保つ必要があります。
糖尿病３大合併症は起こっても、初期のうちは、あまり症状がありません。また、初期のうちであれば、合併症が起こっても、血糖値や血圧を良くすれば、治ることが多いです。
合併症をひどくしないためには、合併症を早期に発見するために必要な血液検査、尿検査、眼底検査を受けて、治療をすることが大切です。
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